Unione di Comuni
COMUNITA’ COLLINARE VAL TIGLIONE E DINTORNI
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14048 Montaldo Scarampi
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Marca da bollo codice n.     

COMUNE DI 

DOMANDA PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE IN ACQUE SUPERFICIALI O NEGLI STRATI SUPERFICIALI DEL SOTTOSUOLO

Il sottoscritto       C.F.      , nato a       il       e residente in      , via       in qualità di proprietario dell’immobile adibito a  ubicato nel comune di  C.A.P.       via/piazza       n.     , censito al catasto al Foglio      , particelle n.     
oppure
in qualità di titolare/legale rappresentante della ditta       con sede legale in      , via       n.      e sede operativa in      , via       n.      n. iscrizione C.C.I.A.A.      , descrizione attività      , codice fiscale n     , partita iva n.     , proprietaria dell’immobile adibito a  ubicato nel comune di  C.A.P.       via/piazza       n.     , censito al catasto al Foglio      , particelle n.     

CHIEDE

A codesta Amministrazione, a norma del Decreto Legislativo 152/2006 e della Legge Regionale 26.03.1990, n.13, che gli venga concessa l’autorizzazione a n°      scarico/chi di acque reflue domestiche provenienti dall’insediamento sopra indicato e così di seguito distinto/i in base al recapito finale:

	corpo idrico superficiale		Strati superficiali del sottosuolo	

Il richiedente dichiara fin d’ora di essere a conoscenza delle disposizioni di cui al decreto Legislativo 152/2006, delle norme statali e delle norme di settore.
Dichiara inoltre la veridicità di tutte le informazioni contenute nella presente istanza.
Le comunicazioni relative al presente procedimento amministrativo dovranno essere inoltrate al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.):      
La documentazione progettuale è stata sottoscritta da      , con studio professionale in      , via/piazza       n.     , C.F.      , iscritto al       di       al n.     , P.E.C.      .

Documentazione allegata

	n.      schede relative agli scarichi	
	Estratto di mappa catastale 1:2000 con indicazione del foglio e della particella	
	Planimetria dell’insediamento con indicazione della rete fognaria, ubicazione di eventuali sistemi di depurazione o altro, indicazione esatta dei punti di scarico, ubicazione del pozzetto di ispezione dello scarico	
	Altro: 	
	Versamento diritti di segreteria di € 30,00 sul c.c.p. 50834548 o sul c.c. bancario codice IBAN IT20H0608510316000000020035 intestati alla Comunità Collinare Val Tiglione e dintorni	

Addì, li      

IL RICHIEDENTE

N.B.: la domanda e la relativa documentazione allegata, devono essere trasmesse telematicamente e sottoscritte digitalmente, pena il respingimento dell’istanza