COMUNE DI      

SCHEDA DELLO SCARICO N.     
(riportare la numerazione indicata in planimetria)

NOTIZIE GENERALI

Origine dello scarico

	Abitazione 	
	Attività alberghiera	
	Attività turistica	
	Attività sportiva	
	Attività ricreativa	
	Attività culturale	
	Attività scolastica	
	Attività commerciale	

Modalità di scarico

	Continuo	
	Stagionale	
	Occasionale	

FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO

	Acquedotto pubblico	
	Acquedotto privato	
	Corpo idrico superficiale	
	Pozzo	
	Sorgente	

PORTATA DELLO SCARICO

Se in acque superficiali

	Di volume inferiore a 150 metri cubi al giorno	
	Di volume maggiore o uguale a 150 metri cubi al giorno	

Se negli strati superficiali del sottosuolo

	Di volume inferiore o uguale a 25 metri cubi al giorno o proveniente da insediamento  con consistenza inferiore a 50 vani o una capienza inferiore a 100 posti letto o addetti	
	Di volume inferiore a 150 metri cubi al giorno	

SISTEMA DI DEPURAZIONE DELLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE

Vasca settica tradizionale

Capacità litri	     	
Distanza da fabbricati metri	     	
Distanza da pozzi, condotte o serbatoi di acqua potabile metri	     	

Vasca settica tipo Imhoff

Comparto sedimentazione litri	     	
Comparto digestione litri	     	
Capacità totale litri	     	
Distanza da fabbricati metri	     	
Distanza da pozzi, condotte o serbatoi di acqua potabile metri	     	

Altro (indicare le modalità)

     	

Eventuale trattamento separato acque grigie (lavabi, docce, bidet, lavatrici, lavastoviglie, cucine)

Descrizione tipo di trattamento

     	

Dimensioni del manufatto

     	

Distanza da fabbricati

     	

RECAPITO FINALE DELLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE

	Esiste una rete fognaria a meno di 100 metri dall’insediamento (in tal caso motivare l’impossibilità di allacciamento) 
     	
	Non esiste una rete fognaria a meno di 100 metri dall’insediamento	

In acque superficiali

Nome del corpo ricettore:      

	Il corpo idrico ha un periodo di secca superiore a 120 gg/anno	
	Il corpo idrico non ha un periodo di secca superiore a 120 gg/anno	

Negli strati superficiali del sottosuolo

Distanza dal più vicino corpo idrico: metri      

	Nel raggio di 50 metri dal punto di scarico vi sono condotte, serbatoi, pozzi o altre opere destinate al servizio potabile	
	Nel raggio di 50 metri dal punto di scarico NON vi sono condotte, serbatoi, pozzi o altre opere destinate al servizio potabile	

	Il punto di scarico è situato nella zona di rispetto dei punti di captazione delle acque destinate al consumo umano erogate a terzi mediante pubblico acquedotto	
	Il punto di scarico NON è situato nella zona di rispetto dei punti di captazione delle acque destinate al consumo umano erogate a terzi mediante pubblico acquedotto	

Tipologia del terreno interessato dallo scarico

	Sabbioso	
	Sabbioso/argilloso	
	argilloso	

In caso di scarico negli strati superficiali del sottosuolo mediante pozzo assorbente indicare:

Diametro pozzo assorbente metri	     	
Altezza pozzo assorbente metri	     	
Differenza di quota tra fondo del piano campagna ed il massimo livello della falda acquifera metri 	     	

In caso di scarico negli strati superficiali del sottosuolo mediante trincea di subirrigazione o subirrigazione con drenaggio indicare:

Sviluppo della condotta disperdente metri	     	
Area di terreno interessato metri	     	
Differenza di quota tra fondo della trincea ed il massimo livello della falda acquifera metri 	     	

Pozzetto di controllo in ingresso all’impianto di trattamento (conformità all'Allegato 3 della L. R. 13/90)	
SI 		NO 
Pozzetto di controllo in uscita dall’impianto di trattamento
SI 		NO 

Addì, li      

									FIRMA

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Documentazione ulteriore da produrre:
1.	Localizzazione cartografica su C.T.R. 1:10.000 con indicato l’insediamento
2.	Estratto di mappa catastale con evidenziato il particellare di ogni punto di scarico
3.	Planimetria in scala idonea che riporti l’ubicazione dell’impianto di trattamento e delle canalizzazioni dei reflui (comprensive di pozzetti, griglie, ecc.) dal punto di produzione fino allo scarico nel corpo recettore
4.	Nel caso di scarico in fosso colatore artificiale, allegare nullaosta del proprietario o gestore dello stesso.