Marca
 da bollo
  € 14,62

Protocollo:

Data _____________________

Al 	COMUNE DI 

Settore
___________________________________________

OGGETTO:	Richiesta per il rilascio della certificazione attestante il possesso dei requisiti igienico-sanitari e di idoneità abitativa di alloggio ricadente nel territorio comunale ai sensi e per gli effetti dell’art. 29, comma 3, lett. a), del D.Lgs. 25/07/1998, n. 286 e ss.mm.ii., per:(1)
-	CARTA DI SOGGIORNO
-	RINNOVO DEL PERMESSO DI SOGGIORNO
-	RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE DI CITTADINO STRANIERO
-	CONTRATTO DI SOGGIORNO CON IL DATORE DI LAVORO
-	ALTRO: ________________________________________________________________.

__I__ sottoscritt___ (cognome)____________________________ (nome)_____________________________ nat__ a (città)___________________________________________ Stato _________________________________ in data (data di nascita)_____________________, nazionalità _________________________________________, residente in (città)_________________________________________ (Provincia)___________________________ Via/Piazza ___________________________________ n. civico __________ interno _____ piano _____________, telefono ______________ - cell. _________________ - e-mail _________________________________________, codice fiscale __________________________________, in qualità di (2)__________________________________ ____________________________________________________________________________________________  dell’alloggio -  della residenza turistico-alberghiera (indicare la denominazione dell’esercizio ricettivo: ___ _________________________________________________________________) ubicato nel Comune in indirizzo, Via/Piazza ___________________________________ n. civico __________ interno _____ piano _____________, censito al  Catasto fabbricati -  Catasto terreni al Foglio di mappa n. _______  mappal__ -  particell__ n._____________________, categoria catastale __________ - vani n.____ - mq _________, con la presente
C H I E D E
il rilascio, da parte dell’ufficio comunale competente, della certificazione relativa alle condizioni igienico-sanitarie e all’idoneità abitativa dell’immobile sopra meglio generalizzato ( indicato nella planimetria qui allegata), in relazione al nucleo famigliare che ivi vi intende risiedere in ragione del procedimento amministrativo indicato in oggetto, ai sensi di quanto disposto dall’art. 29, comma 3, lett. a), del D.Lgs. 25/07/1998, n. 286, così come da ultimo integrato dall’art. 1, comma 19, della legge 15/07/2009, n. 94 e, in particolare, secondo le indicazioni contenute nella Circolare Prot. n. 7170 del 18/11/2009 del Ministero dell’Interno, Dipartimento per le libertà civili e l’immigrazione.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Si resta in cortese attesa di conoscere le risultanze del provvedimento di cui all’oggetto, nel rispetto dei tempi e delle procedure previste dalle vigenti disposizioni legislative e regolamentari inerente la richiesta in oggetto.
Distinti saluti.

In fede

										__________________________________
__I__ RICHIEDENTE
(Firma per esteso e leggibile del richiedente)

Si allega alla presente:
-		rilievo dello stato di fatto in scala 1:100 o comunque quotato, firmato da tecnico abilitato;
-		dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà rilasciata dal _________________________________________;
-		fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del/dei dichiarante/i l’atto/gli atti di notorietà;
-		copia del  contratto di locazione (affitto) –  comodato –  dell’atto di proprietà -  dell’atto che dimostra la disponibilità dell’alloggio oggetto di richiesta, regolarmente registrato e trascritto;
-		altro eventuale: _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________.