Estremi archiviazione richiesta:
Prot. Gen. n.______________ del __________________
Pratica N° ______________________________

OGGETTO:	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per il rilascio della certificazione attestante il possesso dei requisiti igienico-sanitari e di idoneità abitativa di alloggio ricadente nel territorio comunale ai sensi e per gli effetti dell’art. 29, comma 3, lett. a), del D.Lgs. 25/07/1998, n. 286, così come da ultimo integrato dall’art. 1, comma 19, della legge 15/07/2009, n. 94, per:(1)
-	CARTA DI SOGGIORNO
-	RINNOVO DEL PERMESSO DI SOGGIORNO
-	RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE DI CITTADINO STRANIERO
-	CONTRATTO DI SOGGIORNO CON IL DATORE DI LAVORO
-	ALTRO: ________________________________________________________________.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
A CURA DELL’INTERESSATO
(Artt. 21 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

__I__ sottoscritt___ (cognome)____________________________ (nome)_____________________________ nat__ a (città)___________________________________________ Stato _________________________________ in data (data di nascita)_____________________, nazionalità _________________________________________, residente in (città)_________________________________________ (Provincia)___________________________ Via/Piazza ___________________________________ n. civico __________ interno _____ piano _____________, telefono ______________ - cell. _________________ - e-mail _________________________________________, codice fiscale __________________________________, in qualità di (2)__________________________________ ____________________________________________________________________________________________  dell’alloggio -  della residenza turistico-alberghiera (indicare la denominazione dell’esercizio ricettivo: ___ _________________________________________________________________) ubicato nel Comune in indirizzo, Via/Piazza ___________________________________ n. civico __________ interno _____ piano _____________, censito al  Catasto fabbricati -  Catasto terreni al Foglio di mappa n. _______  mappal__ -  particell__ n._____________________, categoria catastale __________ - vani n.____ - mq _________, per il quale è stata avanzata richiesta per il rilascio, da parte dell’ufficio comunale competente, della certificazione relativa alle condizioni igienico-sanitarie e all’idoneità abitativa dell’immobile stesso sopra generalizzato, in relazione al nucleo famigliare che ivi vi intende risiedere in ragione del procedimento amministrativo indicato in oggetto, ai sensi di quanto disposto dall’art. 29, comma 3, lett. a), del D.Lgs. 25/07/1998, n. 286, così come da ultimo integrato dall’art. 1, comma 19, della legge 15/07/2009, n. 94, con la presente, consapevole che ai sensi:
-	dell’art. 76, comma 1, del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
-	dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere,
-	dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto attestato dagli interessati nelle dichiarazioni sostitutive rese per i procedimenti amministrativi di proprio interesse,
DICHIARA____
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, che il nucleo famigliare che intende risiedere nell’alloggio in parola, inclus__ i__ soggett__ per i__ qual__ __I__ sottoscritt__ ha attivato il procedimento amministrativo di cui all’oggetto,  sarà -  è formato dalle persone riportate nel quadro sottostante:
N°
ordine	Nome e cognome	Luogo di nascita	Data di nascita	
Grado di parentela con il richiedente	

					

					

					

__I__ sottoscritt__ dichiara di essere stat__ verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela dei dati stessi, del nominativo del Responsabile del trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Letto, confermato e sottoscritto.

Data ________________________					

										__________________________________
__I__ DICHIARANT___
(Firma per esteso e leggibile del dichiarante)

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).